Реформа ОМС ударит по пациентам

Предлагается радикально поменять принципы работы федеральных медучреждений — именно в них стремятся попасть россияне, нуждающиеся в высокотехнологичной медпомощи, — например, при онкологии. Авторы поправок к 326-ФЗ (на рассмотрение в Госдуму их вносил Минздрав) полагают, что сделать это будет проще, если вместо страховых компаний контролировать оказание услуг будет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, по иной схеме пойдет и финансирование. Страховщикам же предлагают затянуть пояса, нормативы расходов на ведение дел по ОМС понизят вдвое.

С позицией согласны не все. Пациентские организации предупреждают о конфликте интересов при защите прав обратившихся в федеральные медучреждения граждан. На угрозу финансовой устойчивости системы обратила внимание Счетная плата РФ, не поддержали законопроект Банк России и Минфин. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) и вовсе уверен, что поправки рискуют обернуться разрушением системы ОМС, о чем его глава Игорь Юргенс рассказал в письме президенту России Владимиру Путину.

Если говорить о самом главном моменте, то это, безусловно, отход от страховых принципов в медицине, в соответствии с которыми развивалась отрасль в последние десятилетия. В соответствии же с поправками в рамках системы ОМС формируется сегмент учреждений здравоохранения, который выходит из традиционной схемы работы, для него формируется конкретный объем финансирования. То есть в здравоохранении появится сметно-распределительная система финансирования, идущая вразрез с принципами организации страховой модели.

В соответствии с поправками, часть медицинских учреждений должны будут управляться без участия страховых компаний. Федеральный фонд ОМС как регулятор отрасли начинает выполнять идеологически несвойственные ему функции, которые делегированы страховщикам по 326-ФЗ. Он определяет правила игры — принципы, по которым планирует распределение средств, распределяет их, сам же проводит экспертизу и защищает права граждан, которые получают в учреждениях помощь.

Это точно не развитие страхового принципа, не то, к чему стоит идти, чтобы построить цивилизованную, прозрачную систему финансирования отрасли. Кроме того, поправки могут быть лишь первым шагом: после федеральных клиник можно затем «отключить» от страховых компаний районные больницы. Это отрезание хвоста у ящерицы, просто начали не с головы, а с хвоста.

В чем суть реформы: предлагается радикально поменять принципы работы федеральных медучреждений — именно в них стремятся попасть россияне, нуждающиеся в высокотехнологичной медпомощи, — например, при онкологии. Авторы поправок к 326-ФЗ (на рассмотрение в Госдуму их вносил Минздрав) полагают, что сделать это будет проще, если вместо страховых компаний контролировать оказание услуг будет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, по иной схеме пойдет и финансирование. Страховщикам же предлагают затянуть пояса, нормативы расходов на ведение дел по ОМС понизят вдвое.

С позицией согласны не все. Пациентские организации предупреждают о конфликте интересов при защите прав обратившихся в федеральные медучреждения граждан. На угрозу финансовой устойчивости системы обратила внимание Счетная плата РФ, не поддержали законопроект Банк России и Минфин. Всероссийский союз страховщиков (ВСС) и вовсе уверен, что поправки рискуют обернуться разрушением системы ОМС, о чем его глава Игорь Юргенс рассказал в письме президенту России Владимиру Путину.

— Если говорить о самом главном моменте, то это, безусловно, отход от страховых принципов в медицине, в соответствии с которыми развивалась отрасль в последние десятилетия. В соответствии же с поправками в рамках системы ОМС формируется сегмент учреждений здравоохранения, который выходит из традиционной схемы работы, для него формируется конкретный объем финансирования. То есть в здравоохранении появится сметно-распределительная система финансирования, идущая вразрез с принципами организации страховой модели.

— В соответствии с поправками, часть медицинских учреждений должны будут управляться без участия страховых компаний. Федеральный фонд ОМС как регулятор отрасли начинает выполнять идеологически несвойственные ему функции, которые делегированы страховщикам по 326-ФЗ. Он определяет правила игры — принципы, по которым планирует распределение средств, распределяет их, сам же проводит экспертизу и защищает права граждан, которые получают в учреждениях помощь.

Это точно не развитие страхового принципа, не то, к чему стоит идти, чтобы построить цивилизованную, прозрачную систему финансирования отрасли. Кроме того, поправки могут быть лишь первым шагом: после федеральных клиник можно затем «отключить» от страховых компаний районные больницы. Это отрезание хвоста у ящерицы, просто начали не с головы, а с хвоста.

— Страховые медицинские компании выполняют важную функцию по сопровождению пациентов, в том числе — за счет работы института страховых представителей. В большинстве стран такой уровень поддержки застрахованных граждан никто не обеспечивает. Речь идет и об информировании о диспансеризации, о консультациях по правам, в том числе по получению услуг. И это помимо работы с жалобами, помощи в ситуациях с навязыванием платных услуг, проведения экспертной работы. Например, в рамках сопровождения онкопациентов — это контроль за прохождением диагностики и лечения в срок. Как будут защищены права пациентов при направлении в федеральные медучреждения, не ясно.

— При направлении в федеральные учреждения сопровождение переходит к Федеральному фонду. Возможно, чиновникам это удастся делать лучше, чем финансово мотивированным компаниям, но поверить в это сложно. Как и в то, что за оставшиеся месяцы можно построить систему реагирования на жалобы и запросы граждан. А значит, рискует развиться навязываемое платное юридическое сопровождение пациентов, пусть и не сразу, но такой риск есть. На рынке уже есть специалисты по судебным спорам с медучреждениями. Страховые компании, кстати, в 90 % случаев решают проблем граждан в досудебном порядке; а медицинские юристы заинтересованы в судебном разрешении споров с истребованием компенсации со стороны клиники.

При этом заинтересованность самих учреждений в улучшении отношения к пациентам снизится. Окажется ли заинтересовано медучреждение в росте качества услуг, если будет заранее знать, что деньги на функционирование уже выделены? Будет ли оно опасаться замечаний от финансирующей структуры, которая подчинена Минздраву, как и само медучреждение? Есть опасение, что нет.

— Люди критикуют не саму систему, они недовольны тем, что им мешает. Если бы нами были довольны врачи, это бы как раз говорило о коррупционном моменте. Мы что, находя недостатки, должны премии выписывать? Кстати, по штрафам. За год с оплаты снимается лишь 1 % от всего объема финансирования со стороны страховых компаний. И разговоры о том, что огромный размер штрафов не дает работать врачам, — это лукавство, как и то, что у страховщиков радикально растут доходы. Но сравнивают рост доходов с ростом субвенций, направляемых в систему оказания медицинской помощи, что не совсем корректно. Рост доходов страховой медицинской организации (СМО), по оценкам ВСС, не превысил с 2016 года 28,6 %, что находится на уровне официальной инфляции. А уровень рентабельности не превышает 4 %.

— Объем финансирования расходов на ведение дел по ОМС (РВД) для страховых компаний предлагают снизить вдвое, с 1-2 до 0,5-1 % от средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам. То есть снижается количество средств, которые можно тратить на выполнение функционала. По нашим оценкам, которыми мы, кстати, делились с Центробанком, снижение РВД до 0,95 % выводит работу страховой компании в ноль, снижение до 0,8 и ниже — банкротство, которого не избежать, даже оптимизировав всё по максимуму.

Предполагаю, что первыми начнут банкротиться страховые компании в регионах. Их обязательства начнут распределять между оставшимися игроками, или же ими начнет заниматься федеральный фонд. Мы просто приблизимся к государственному сопровождению.

— Минимизировать общение с гражданами за счет МФЦ и портала Госуслуг в части информирования не получится без потери эффективности. Пойдет ли человек в личный кабинет на портале, чтобы узнать о диспансеризации? Кстати, МФЦ в ряде населенных пунктов могут работать по несколько часов в неделю, все зависит от численности населения.

— Мы постоянно отслеживаем динамику обращений, год от года количество обращений растет. Их могло бы быть и больше, просто люди не до конца умеют пользоваться своими правами. Выбирая чайник, все штудируют форумы, а когда предлагают платные услуги в поликлинике, многие ли обращаются в страховые компании? А каждое обращение разбирается, и медучреждения прекращают эту практику. Мало кто знает, но в работу страховой организации при отсутствии возможности получить услугу в конкретном медучреждении в нужный срок входит и задача организовать ее в другом медучреждении, удобном человеку. Те, кто знает, этим пользуются. Ведь сейчас по ОМС можно получить очень многое.

— Нет ни одной страны, где граждане были бы довольны системой оказания медпомощи. При этом существуют варианты сметно-распределительного финансирования, страхового принципа распределения средств и т.д. У каждого есть плюсы и минусы. По нашим оценкам, по итогам многочисленных исследований, в том числе с компанией McKinsey, удовлетворенность граждан оказанием медицинских услуг выше в системах со страховой моделью.

— Система страхования — это оптимизация расходов на медицину. Каждый год страховщики возвращают в систему ОМС значимые суммы, оставляя 15 % штрафных санкций. В рамках года возвращается не менее 12 млрд руб. (бывает значительно больше). За счет снижения объемов финансирования РВД предполагается сэкономить 6,8 млрд руб. к 2023 году. Это экономическая эффективность?

— Заметьте, это не я сказал. Да, формируется две системы оказания медицинских услуг. При этом одна — элитная: финансируется исходя из четко понятного объема средств, а все остальное — по другому принципу.

— Подозреваю, что разговор о деньгах может появиться там, где услуга должна быть бесплатной. Например, предложат пройти лечение в федеральном учреждении, но через месяц, быстрее — в платном отделении. Я никого не обвиняю и надеюсь, что такого не случится, но предположить потенциальную коррупционность реально. И говорить, что ничего негативного быть не может, не верно. Особенно с учетом того, что происходит в стране, насколько напряжены люди, не говоря уже о событиях в соседних государствах. И политологи уже говорят об электоральных рисках реформы. Все может вспыхнуть, разве это нужно?

— Наш основной посыл — это провести широкое обсуждение мер, которые предлагаются в поправках, со всеми заинтересованными сторонами. Решение же может быть любым, его принимает государство. На наш взгляд, внедрение предлагаемых мер должно быть как минимум не столь поспешным, риски и целесообразность представляются до конца не просчитанными. Если вопрос лишь в доведении средств до федеральных медучреждений, его можно решить, не ломая системы, не закрывая дорогу для развития страховых механизмов.

Да, может стоять задача оптимизации процессов. И все понимают, что работать по сметно-распределительной системе проще. Но, наверное, стоит об этом открыто сказать? Что мы не развиваем бизнес, а строим бюджетную экономику? Ведь долгое время присутствовала иная позиция, бизнес вкладывался в развитие отрасли, это серьезные вливания в экономику. Не хотелось бы думать, что все было напрасно.